Lei Ordinária Nº 171 de 01/07/2013

Art. 1º. º. A Assistência í  saúde será destinada aos servidores ativos, inativos, e seus dependentes, comissionados e seus dependentes, e aos pensionistas da Administração Direta, Fundações, Autarquias, Empresas Públicas e do Poder Legislativo pelo ITAPREVI – Instituto de Previdência e Assistência dos Servidores do Município de Itaboraí, por intermédio único e exclusivo dos médicos e Clínicas a esta conveniadas.

§ 1º. A Assistência í  saúde de que trata este artigo consiste no atendimento básico aos serviços de consultas médicas, exames e ao tratamento em fisioterapia, fonoaudiologia, psicologia e odontologia conforme anexos I e II

CAPÍTULO II

DA ADESíƒO E CUSTEIO

Art. 2º. A adesão í  Assistência tratada nesta lei tem caráter facultativo e será custeada da seguinte forma:

§ 1º Alíquota de 3,8% (três vírgula oito por cento) sobre a remuneração/ proventos/benefício dos servidores ativos, inativos e pensionistas, mediante desconto mensal em folha de pagamento pelo órgão competente;

§ 2° Os órgãos responsáveis tomarão providências cabíveis quanto ao desconto e repasse das alíquotas de contribuição, devendo ser efetivado o repasse mensal ao ITAPREVI até o décimo segundo dia útil do mês subsequente ao desconto.

CAPÍTULO III
DOS DEPENDENTES

Art. 3° - São dependentes do servidor ativo e inativo para fins da Assistência Médica tratada nesta lei:
I – O cônjuge;
II - O (a) companheiro (a), nos termos da lei civil, § 1o do art. 1.723 do Código Civil, instituído pela Lei no 10.406, de 10 de janeiro de 2002;
III - O filho não emancipado de qualquer condição, menor de 21 (vinte e um) anos ou inválido;
IV – O pai e a mãe que vivam sob a dependência econômica do servidor.

§ 1º Equiparam-se aos filhos o enteado menor de 21 (vinte e um) anos e o menor que esteja sob tutela do servidor, e desde que não possuam bens suficientes para o próprio sustento e educação.

§ 2° - A dependência econômica das pessoas mencionadas nos incisos I, II e III é presumida.

Art. 4º. - A inscrição do dependente do segurado será mediante a apresentação dos seguintes documentos:

I – Para o cônjuge: certidão de casamento.
II – Para filhos: certidão de nascimento.
III – Para o (a) companheiro (a): apresentação de no mínimo 3 (três) dos documentos constantes no inciso I do § 1° deste artigo;
IV – Para o equiparado a filho:

a) Enteado: certidão de casamento ou união estável do segurado como pai ou mãe do menor, certidão de nascimento do dependente, Certidão de nada consta do INSS e declaração especial do segurado, feita perante o ITAPREVI, sob as penas da lei, de que o enteado não possui bens suficientes para o próprio sustento e educação.

b) Menor sob guarda ou tutela: certidão judicial de tutela, certidão de nascimento, Certidão de nada consta do INSS e comprovação mediante apresentação de declaração especial do segurado, feita perante o ITAPREVI, sob as penas da lei, de que o menor sob tutela não possui bens suficientes para o próprio sustento e educação.

V – Para os pais: documentos de identificação dos mesmos, certidão de nascimento do segurado e apresentação de no mínimo 3 (três) dos documentos constantes no inciso III do § 1° deste artigo.

§ 1° - São considerados comprovantes de dependência econômica os seguintes documentos:

I - Companheiro (a):

a) certidão de nascimento de filho havido em comum;
b) certidão de casamento religioso;
c) prova de mesmo domicílio;
d) conta bancária conjunta;
e) declaração do imposto de renda do segurado, em que conste o interessado como seu dependente;
f) registro em associação de qualquer natureza, onde conste o interessado como dependente do segurado;

III – Pais:

a) Declaração do imposto de renda do segurado em que conste o interessado como seu dependente;
b) Declaração especial do segurado feita perante o ITAPREVI, sob as penas da lei, de que o pai ou mãe não possui rendimentos suficientes para o próprio sustento.
c) Certidão de nada consta do INSS;
d) Apresentação do CNIS junto ao INSS;

§ 2° - No caso de dependente inválido esta situação será comprovada mediante exame médico-pericial a ser realizado pelo ITAPREVI.

§ 3° - O fato superveniente que importe em exclusão ou inclusão de dependente deve ser comunicado ao ITAPREVI com as provas cabíveis.

§ 4° - Para a comprovação da dependência econômica poderá ser apresentado pelo segurado quaisquer outros documentos não previstos nesta lei que possam levar í  convicção do fato a comprovar.

CAPÍTULO IV
DA COBERTURA

Art. 5º. O ITAPREVI assegura aos servidores municipais e seus dependentes a cobertura de custeio para:

A – Consultas médicas;
B – Serviços de apoio diagnósticos previstos no anexo I;
C - Tratamento nas especialidades de fisioterapia, fonoaudiologia, psicologia e odontologia, desde que solicitados pelo médico credenciado;
D – Exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica;

Art. 6º. O ITAPREVI garante a cobertura de assistência médica das seguintes especialidades:

§ 1º. ANGIOLOGIA, CARDIOLOGIA, CLÍNICA MÉDICA, DERMATOLOGIA, ENDOCRINOLOGIA, GASTROENTEROLOGIA, GINECOLOGIA, NEUROLOGIA, OBSTETRÍCIA, OFTALMOLOGIA, ORTOPEDIA, OTORRINOLARINGOLOGIA, PEDIATRIA, PROCTOLOGIA, PSIQUIATRIA, PNEUMOLOGIA, REUMATOLOGIA E UROLOGIA.

§ 2º. FISIOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA, ODONTOLOGIA E PSICOLOGIA.

Art. 7º. º. A cobertura dos procedimentos acima mencionados dependerá dos critérios adotados pelo Diretor Médico do Instituto, devidamente justificado por escrito, com posterior autorização da Presidência do ITAPREVI.

§ 1º. Toda despesa não autorizada será de total responsabilidade do beneficiário.
§ 2º. O Instituto fornecerá cartão de identificação aos seus beneficiários, que juntamente com documento de identidade e contracheque do mês vigente o habilitará ao uso do sistema.

CAPÍTULO V
DA CARíŠNCIA

Art. 8º. Ficam fixados os seguintes períodos de carências:

A – consultas, exames laboratoriais e radiológicos (raios X): 30 (trinta) dias;
B – demais exames: 180 (cento e oitenta) dias;
C – tratamento em fisioterapia, fonoaudiologia, psicologia e odontologia: 180 (cento e oitenta) dias.

§ 1º. O beneficiário, ocupante de cargo efetivo ou comissionado, que for afastado, licenciado ou cedido, que deixar de contribuir por mais de 30 (trinta) dias para o sistema de assistência í  saúde de que trata a presente lei deverá cumprir novamente os períodos de carência dispostos acima.

§ 2º. O beneficiário vinculado ao Município unicamente em cargo comissionado não estará sujeito a cumprimento de novo período de carência em razão de sua exoneração, desde que venha a ser nomeado para ocupar novo cargo no período inferior a 30 (trinta) dias.

§ 3º. Não estará coberto pela assistência prevista na presente lei o servidor e/ou seu dependente que se filiar já portador de doença pré-existente.

§ 4º. Não haverá carência para o atendimento necessário de acidente pessoal devidamente comprovado e autorizado pelo Diretor Médico e pela Presidência.

§ 5º. A assistência ao filho recém-nascido do beneficiário, natural ou adotivo, independente do cumprimento do período de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias contados do nascimento ou da adoção.

CAPÍTULO VI
DAS CO-PARTICIPAí‡í•ES

Art. 9º. – As coberturas assistenciais relatadas nesta lei pelo ITAPREVI encontram-se sujeitas a Co-participação dos beneficiários nos seguintes procedimentos:

I – Consultas, exames e diagnósticos: a partir da terceira consulta e/ou exame diagnóstico (inclusive) por mês, o beneficiário deverá assumir a participação de 40% (quarenta por cento) dos custos por consulta e/ou exame;

II – Fonoaudiologia: a partir da 30ª (trigésima) sessão (inclusive) por ano, o beneficiário deverá assumir a participação de 50% (cinquenta por cento) dos custos, por cada sessão realizada;

III - Psicologia: a partir da 30ª (trigésima) sessão (inclusive) por ano, o beneficiário deverá assumir a participação de 50% (cinquenta por cento) dos custos, por cada sessão realizada;

IV – Fisioterapia: não haverá limitações e co-participações;

V – Procedimentos especiais: o beneficiário deverá assumir a participação de 50% (cinquenta por cento) a partir da segunda (inclusive) utilização anual.

§ 1º. Consideram-se procedimentos especiais os definidos como de alta complexidade pela Agência Nacional de Saúde, tais como:

a) Tomografia Computadorizada;
b) Ressonância Magnética;
c) Mapeamento com tálio ou gálio;
d) Cintilografia;
e) E demais procedimentos definidos pelo Diretor Médico.

§ 2º. Os percentuais previstos nos incisos deste artigo serão aplicados tendo por base a tabela própria do ITAPREVI e/ou adotada pelo mesmo, sendo a forma de recolhimento regulamentada por instrução normativa da Presidência, após a anuência dos conselheiros.

CAPÍTULO VI
DAS DISPOSIí‡í•ES FINAIS E TRANSITí“RIAS

Art. 10 - O Instituto não se responsabilizará pelo pagamento de honorários profissionais dos médicos, de tratamentos e das clínicas não credenciadas junto ao mesmo.

Art. 11º. - A troca de exames médicos estará sujeita a análise e autorização do Diretor médico do Instituto e pela Presidência.

Art. 12º. – Os beneficiários e seus dependentes somente farão jus aos serviços previstos nesta lei quando devidamente inscritos junto ao ITAPREVI.

Art. 13º. – Esta Lei será regulamentada através de Decreto a ser editato por ato do Chefe do Executivo.

Art. 14º. – Esta Lei entra em vigor 90 (noventa) dias a partir da sua publicação, ficando revogadas: a Lei nº 1590 de 30 de junho de 1999, Lei nº 2030 de 29 de junho de 2007, Lei nº 2039 de 28 de dezembro de 2007, Decreto nº 131 de 23 de dezembro de 2002 e Decreto nº 67 de 17 de agosto de 2009.